붙임1

진해장애인복지관 동아리지원사업 신청서
동아리명		생년월일
동아리 대표		연락처
이용기간	2023년 월 일 ~ 2023년 월 일
이용시간			대관장소

※개인정보동의 진해장애인복지관(이하 ‘복지관’)은 [개인정보보호법] 제15조에 의거하여, 복지관에서 수행하는 복지사업 등에 귀하의 개인정보 수집 및 이용을 위한 본인의 동의를 받고 있습니다.
목적	￭ 프로그램 정보제공 등
항목	￭ 기본 개인정보 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소, 장애유형, 등급 ￭ 고유식별정보 : 주민등록번호, 복지카드 사본 등
보유 및 이용기간	본 동의서를 제출한 시점부터 5년간 보유합니다. 단, 본인의 의사에 의해 거절/파기요청 된 경우에는 그 시점부터 효력은 소멸합니다. 위 신청서 효력의 종료일 후에는 신규 복지사업 알림을 위해 사용됩니다.
동의를 거부할 권리 / 동의 거부에 따른 불이익	위 개인(신용)정보의 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 귀하가 동의하지 않은 제공 목적과 관련된 편의(휴강공지 및 프로그램 변경안내)는 제공받을 수 없습니다.
동의여부	귀 기관이 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ( 동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐ )
고유식별정보 동의여부	귀 기관이 위 목적으로 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ( 동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐ )
위와 같이 동아리지원사업 신청에 동의합니다. 2023년 월 일 신청자(대표자) : (인)

참여명단

연번	이름	생년월일	성별	보호자/활동지원사 이름	연락처	장애여부 (장애/비장애)	개인정보수집동의	서명
1	진장복	80.01.01.	여	장복이/활동지원사	010-000-0000	지적장애/경증	○	양장복 (자필사인)
2	장복이	90.01.01.	남	홍길동/모	010-000-0000	비장애	○	장복이 (자필사인)
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