수신자 :	진해장애인복지관 상담사례지원팀
발신자 :

서비스 의뢰서

1.대상자 정보

성 명		성별		❒남, ❒여	생년월일 (앞자리)
주 소
전 화 번 호					핸드폰번호
장 애 유 형	장애					❒심한 ❒심하지 않는
수 급 여 부	❒수급자		❒차상위		❒차상위초과(저소득)		❒일반
	❒생계급여		❒의료급여		❒주거급여		❒교육급여
가 정 형 태	❒독거		❒한부모가정		❒조손가정		❒그외
주 거 상 태	❒자가		❒전,월세		❒영구임대		❒무료임대	❒그외

2.의뢰내용

대상자 욕구
상담내용
의뢰사유
첨부내용

3.결과

서비스종류	서비스내용	서비스기간	기관담당자	담당자의견	비고

진해장애인복지관 상담사례지원팀의 대상자에게 전문적 서비스 제공을 통해 효과적인 문제해결을 지원하고자 위와 같이 의뢰하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

2022 년    월     일

(해당기관   담당자)         (인)

※문의 : 진해장애인복지관 Tel:055-540-0430, Fax:070-7966-0460