‘우리다’ 부모 자조모임 프로그램 신청서
대표성명				성별	□남 / □여	생년월일	년 월 일 ( 세)
연 락 처						자녀 장애유형		자녀 장애정도
주 소		경상남도 창원시 구 동
활동 목적
세부내용		자조모임 명: ( ) 자조모임 참여자 명단 : 활동 계획 : 최소 3회 활동 진행 ( )
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수집·이용 항목			￭ 기본 개인정보 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소, 장애유형 및 등급 ￭ 고유식별정보 : 주민등록번호, 복지카드 사본 등
보유 및 이용기간			본 동의서를 제출한 시점부터 5년간 보유합니다. 단, 본인의 의사에 의해 거절/파기요청 된 경우에는 그 시점부터 효력은 소멸합니다. 위 신청서 효력의 종료일 후에는 신규 복지사업 알림을 위해 사용됩니다.
동의를 거부할 권리 / 동의 거부에 따른 불이익			위 개인(신용)정보의 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 귀하가 동의하지 않은 제공 목적과 관련된 편의(휴강공지 및 프로그램 변경안내)는 제공받을 수 없습니다.
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	<프로그램에 참여하시고 싶은 동기를 적어주세요>자기결정 기록
위와 같이 본 복지관의 프로그램 신청에 동의합니다. 2021년 월 일 신청자: (인)