성인 발달장애인 평생교육 프로그램

“해솔교실” 참가 신청서

(※음영처리된 접수번호 부분은 미작성)

접수 번호			성 명			성별			생년월일
향후 제출			주 소
			E-Mail
			장애명 (등급)				휴대폰 (지원자)
			보호자명				휴대폰 (보호자)
교육경험	최종 학교	년 월 ( ) 학교 ( 졸업예정, 졸업 )
	이용 기관	년 월 ~ 년 월 ( ) 복지관 ( )과정
		년 월 ~ 년 월 ( ) 복지관 ( )과정
		년 월 ~ 년 월 ( ) 대학 ( )과정
특기 사항					약물 복용 (√ 표시)		유( ) 무( )
							내용:
행동 특성
♣ 전형서류 ♣ 1. 참가 지원서 1부 2. 장애인 등록 복지카드 사본 1부 3. 개인정보·수집 활용 동의서 1부 4. 사진(3cm × 4cm) 2매 – 향후 제출
상기인은 성인 발달장애인 문화여가 프로그램 “해솔교실” 에 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 참가자 성명 : (인) 보호자 성명 : (인)

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 이용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

❚ 개인정보 수집·이용

수집항목		수집목적	보유 및 이용기간
필수 정보	성명, 성별 생년월일, 주소	지원자 본인확인 및 기관 내부 통계 보고서 작성/ 이용자 보고	2018년 해솔교실 프로그램 기간 동안
	전화번호	공지사항 알림 등에 활용

상기와 같이 필수 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?  예.(     )   아니요.(     )

수집항목		수집목적	보유 및 이용기간
민감 정보	장애명, 등급	장애인 유무 확인 및 기관 내부 통계 확인	2018년 해솔교실 프로그램 기간 동안

상기와 같이 민감정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?      예.(     )   아니요.(     )

수집항목		수집목적	보유 및 이용기간
기타	사진촬영	원활한 장애인복지사업을 위한 홍보, 마케팅, 자료요청, 사업종결행사 등	2018년 종결보고 및 2019년 자료발간/ 모집안내 등

상기와 같이 이용자관리 외 목적에 이용하는 것에 대하여 동의하십니까? 예.(     )   아니요.(     )

❚ 동의거부권리

개인정보 수집, 활용, 제공 동의에 거부 할 권리가 있으며, 이 경우 사업진행에 제한이 될 수 있습니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

2018년      월       일        성명 :                 서명 또는 (인)

진해장애인복지관장 귀하