개인정보 수집·이용·제공·활용 동의서

1. 작성하신 동의서는 사회복지 실습지도에 사용됩니다.

2. 진해장애인복지관은 사회복지 실습지도를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집․이용․제공하는 내용을 관계 법령에 따라 안내하오니 동의해주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용

본인은 [개인정보 보호법]제15조(개인정보의 수집·이용), 제38조(권리행사의 방법 및 절차)에 따라 아래와 같이 개인정보 열람에 동의합니다.

가. 수집·이용 항목

○  필수항목 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소, 이메일

○ 선택항목 : 가족사항, 주거상황, 교육사항, 직업상황, 경제상황, 가정환경

○ 민감정보 : 장애정보(진단명, 등급), 건강상황, 개인발달사

○ 이용목적 : 사회복지실습지도와 관련하여 제공 계획 수립과 관련한 정보 수집

합니다.

○ 정보수집방법 : 열람, 대여, 복사, 촬영, 녹취 등

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 사회복지실습과 관련한 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수 있음을 알려 드립니다.

나. 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 [개인정보보호법]제21조에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

개인정보 수집· 이용 동의 여부	□동의함 □동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공

장애인복지서비스 이용 및 서비스연계를 위해 수집한 개인정보를 [개인정보보호법]제17조(개인정보의 제공)에 따라 관련기관에 제공하는 것을 동의합니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 해당 지자체, 사회복지서비스 제공기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 사회복지실습 견학 연계

다. 제공하는 개인정보 항목

○ 필수항목 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소, 이메일

○ 선택항목 : 가족사항, 주거상황, 교육사항, 직업상황, 경제상황, 가정환경

○ 민감정보 : 장애정보(진단명, 등급), 건강상황, 개인발달사, 기본학습능력

라. 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 [개인정보보호법]제21조에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

제3자 제공 동의 여부	□동의함 □동의하지 않음

3. 민감정보 수집 및 이용

사회복지실습을 위하여 귀하의 민감정보(신상정보)가 필요합니다. 진해장애인복지관이 본인의 개인정보를 이용하여 상기의 정보를 열람, 활용하는 것을 동의합니다.

○ 민감정보 : 장애정보(진단명, 등급), 건강상황, 개인발달사

민감정보 제공 동의 여부	□동의함 □동의하지 않음

■ 귀하는 개인정보의 수집·이용·제공·활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 사회복지실습지도는 그 특성에 따라 제한 될 수 있으며, 사회복지실습지도 관련 안내를 받지 못할 수도 있습니다. 또한 개인정보 침해 사례가 발생한 경우 개인정보주체(법정대리인 포함)는 진해장애인복지관에 이의를 제기할 수 있습니다.

년    월     일

성명 : ______________(서명)

■ 법정대리인 동의(14세 미만의 경우)

신청인에 대한 개인정보 수집·이용·제공·활용에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)	법정대리인 연락처
생년월일		신청인과의 관계