진해장애인복지관 평생교육 프로그램 신청서

성  명

성  별

□남     □여

주민등록

번호

＿＿＿＿＿＿ー＿＊＊＊＊＊＊

장애 유형

중증(기존 1급~3급) □   경증(기존 4급~6급) □

비장애  □

주 소

연락처

수강생

활동지원사

보호자

신청강좌

개인정보

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개인정보보호를 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

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❚ 개인정보 수집·이용

수집항목		수집목적	보유 및 이용기간
필수 정보	성명, 성별 생년월일, 주소	지원자 본인확인 및 기관 내부 통계 보고서 작성/ 이용자 보고	2020년 평생교육 프로그램 기간 동안
	전화번호	공지사항 알림 등에 활용

상기와 같이 필수 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?  예.(     )   아니요.(     )

수집항목		수집목적	보유 및 이용기간
민감 정보	장애등급 (중증, 경증)	장애인 유무 확인 및 기관 내부 통계 확인	2020년 평생교육 프로그램 기간 동안

상기와 같이 민감정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?      예.(     )   아니요.(     )

수집항목		수집목적	보유 및 이용기간
기타	사진촬영	원활한 장애인복지사업을 위한 홍보, 마케팅, 자료요청, 사업종결행사 등	2020년 종결보고 및 2021년 자료발간/ 모집안내 등

상기와 같이 이용자관리 외 목적에 이용하는 것에 대하여 동의하십니까? 예.(     )   아니요.(     )

❚ 동의거부권리

개인정보 수집, 활용, 제공 동의에 거부 할 권리가 있으며, 이 경우 사업진행에 제한이 될 수 있습니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

제출서류

신청서  2. 장애인 등록 복지카드 사본 1부

2020 년      월      일

신청자 :           (인)

보호자 :           (인)